Pflegeversicherung und Pflegestufe

Ihr Fachanwalt für Sozialrecht aus Halle (Saale)

Die gesetzliche und die private Pflegeversicherung: Versicherungspflicht, Beiträge und Leistungen bei ambulanter, häuslicher und stationärer Pflege, je nach Pflegestufe.

Gesetzliche oder Private Pflegeversicherung

In der Pflegeversicherung gilt der Grundsatz „Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“. Wer also in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, für den gilt die gesetzliche Pflegeversicherung, egal ob man in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, freiwillig versichert oder familienversichert ist.

Ein Antrag ist nicht erforderlich. Wer aber aus der Versicherungspflicht ausgeschieden ist, zum Beispiel weil er seinen Wohnsitz ins Ausland verlegt hat, kann sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern.

Unterhaltspflichtige Kinder, Ehegatten und Lebenspartner eingetragener gleichgeschlechtlicher Lebensgemeinschaften, sind im Rahmen der Familienversicherung mitversichert, wenn ihr monatliches regelmäßiges Gesamteinkommen nicht höher ist als 405 EUR (450 EUR bei geringfügig Beschäftigten). Sie müssen keine Beiträge zahlen.

Auch für freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht eine Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte können sich jedoch auf Antrag von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie nachweisen, dass sie in einer privaten Versicherung für den Fall der Pflegebedürftigkeit versichert sind. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Die Entscheidung will also gut überlegt sein, sie wirkt sich auf den Beitrag aus.

Wer privat krankenversichert ist, unterliegt der Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung. Der privaten Pflegeversicherung gehört an, wer bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind. Über die Pflegeversicherung wird ein privater Versicherungsvertrag abgeschlossen.

Der Beitrag zur Pflegeversicherung

In der gesetzlichen Pflegeversicherung richtet sich der Beitrag nach dem Einkommen.

Private Pflegeversicherungen hingegen arbeiten auf Basis des sogenannten Anwartschaftsdeckungsverfahrens. Dies bedeutet, es müssen Alterungsrückstellungen gebildet werden, um die Beitragsentwicklung im Alter zu glätten. In der privaten Pflegeversicherung bemisst sich die Prämienhöhe somit nicht – wie in der sozialen Pflegeversicherung – nach dem aktuellen Einkommen bzw. der aktuellen finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten, sondern orientiert sich neben den gesetzlichen Bestimmungen auch am Lebensalter und am Gesundheitszustand. Arbeitnehmer, die in einer privaten Pflegeversicherung versichert sind, erhalten einen Beitragszuschuss ihres Arbeitgebers in der Höhe, in der ein Arbeitgeberanteil in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrags.

Die Prämienkalkulation in der privaten Pflegeversicherung richtet sich nach dem individuellen Versicherungsrisiko beim Eintritt in die Pflegeversicherung. Dieses Risiko ist bei einem fortgeschrittenen Eintrittsalter höher. Entsprechend fällt dann auch der Beitrag höher aus. Im Unterschied zur privaten Krankenversicherung hat jedoch der Gesetzgeber in der privaten Pflegeversicherung zugunsten der Versicherten allen privaten Versicherungsunternehmen in erheblichem Umfang Rahmenbedingungen für eine sozialverträgliche Beitragsgestaltung vorgegeben. So dürfen die Beiträge nicht nach dem Geschlecht gestaffelt, Vorerkrankungen nicht ausgeschlossen und bereits pflegebedürftige Personen nicht zurückgewiesen werden. Kinder werden beitragsfrei mitversichert.

Für Personen, die über eine private Krankenversicherung im Basistarif verfügen und einen besonderen sozialen Schutz erhalten, gelten günstigere Bedingungen.

Wenn Sie aus der Versicherungspflicht ausscheiden und Ihren Versicherungsschutz trotzdem aufrechterhalten wollen, können Sie unter bestimmten Voraussetzungen beantragen, als freiwillig Versicherter in die soziale Pflegeversicherung aufgenommen zu werden. Dafür müssen Sie in den vorherigen fünf Jahren mindestens 24 Monate oder in den vorherigen zwölf Monaten ununterbrochen Mitglied der sozialen Pflegeversicherung gewesen sein. Personen, die wegen der Verlegung ihres Wohnsitzes ins Ausland oder eines gewöhnlichen Auslandsaufenthaltes aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können sich ebenfalls auf Antrag weiterversichern.

Die Pflegestufen 0 bis III

Das Gesetz kennt drei Pflegestufen, die im elften Buch des Sozialgesetzbuches niedergelegt sind. Der Pflegebedarf der Pflegestufe I setzt voraus, dass mindestens einmal täglich ein Hilfebedarf für wenigstens zwei Verrichtungen der Grundpflege aus einem oder mehreren Bereichen zusätzlich mehrfach in der Woche an Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht. Täglich muss durchschnittlich mindestens 90 Minuten lang Hilfe notwendig sein und davon müssen mindestens 46 Minuten auf mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege entfallen. Der Gesetzgeber spricht von einer „erheblichen Pflegebedürftigkeit“. Zur Grundpflege gehören Hilfen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

Die Pflegestufe II setzt voraus, dass mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe im Bereich der Grundpflege und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird. Täglich durchschnittlich mindestens drei Stunden lang muss Hilfe geleistet werden, wovon mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Der Gesetzgeber spricht von Schwerpflegebedürftigkeit.

Noch strenger sind die Anforderungen an die Pflegestufe III, Schwerstpflegebedürftigkeit. Sie liegt vor, wenn täglich durchschnittlich mindestens fünf Stunden lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens vier Stunden auf die Grundpflege entfallen und der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist, also rund um die Uhr. Erforderlich ist auch hier zusätzlich der Pflegebedarf mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Reicht diese Pflege nicht aus, greift eine Härtefallregelung. Voraussetzung ist der „außergewöhnlich hohe“ bzw. „außergewöhnlich hoher und intensiver“ Pflegeaufwand.

Daneben hat sich auch die Pflegestufe 0 eingebürgert. Das Gesetz kennt diesen Begriff nicht, die Rechtsprechung wendet ihn an. Man versteht darunter Menschen ohne Pflegestufe, deren Bedarf noch unter der Pflegestufe I liegt. Der Gesetzgeber sieht in einem solchen Fall zusätzliche Betreuungsleistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz vor. Es handelt sich um Pflegesachleistungen, die nicht ausgezahlt werden.

Leistungen der Pflegeversicherung

  • Pflegegeld für häusliche Pflege
  • Sachleistungen für häusliche Pflege
  • Hilfsmittel
  • Verhinderungspflege
  • stationäre Pflege
  • Kurzzeitpflege
  • ambulant betreute Wohngruppen
  • wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
  • Betreungs- und Entlastungsleistungen

Beachte:

Alle erwähnten Leistungen werden nur auf Antrag bewilligt. An den Antrag schließt sich eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) an. Kosten entstehen durch die Begutachtung nicht. Anschließend wird ein Bescheid erlassen. Ist man mit diesem Bescheid nicht einverstanden, so kann dagegen Widerspruch erhoben werden. Sollte der Widerspruchsbescheid auch nicht den eigenen Vorstellungen entsprechen, kann Klage zum Sozialgericht erhoben werden. Um schnell an eine gerichtliche Entscheidung zu kommen, besteht auch die Möglichkeit, einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zu stellen.

Lesen Sie mehr zu diesem Thema:

⇒ Wenn der Antrag abgelehnt wird: Widerspruch!

⇒ Schwerbehinderung: GdB und Merkzeichen

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