Ärztlicher Befundbericht – Aufbau, Inhalte und Vorgaben

Ein ärztlicher Befundbericht – oft auch als Arztbrief bezeichnet – ist ein zentrales Dokument in der medizinischen Kommunikation. Er fasst die wichtigsten Informationen zum Gesundheitszustand, zu Untersuchungen und zur Therapie eines Patienten zusammen. Befundberichte dienen nicht nur der Information behandelnder Ärzte, sondern sind auch für Krankenkassen, Rentenversicherungsträger und Gerichte von großer Bedeutung.

Damit ein Befundbericht seine Funktion erfüllt, ist ein klarer und standardisierter Aufbau entscheidend.

Aufbau eines Befundberichts

Ein professionell erstellter Befundbericht sollte die folgenden Abschnitte enthalten:

• Briefkopf / Anschrift
  Absender, Empfänger, Datum und Ort der Erstellung.
• Patientendaten
  Name, Geburtsdatum, Adresse sowie – bei stationären Aufenthalten – der Aufenthaltszeitraum.
• Diagnose
  Hauptdiagnose und Nebendiagnosen, in der Regel mit ICD-10-Codes.
• Anamnese
  Krankengeschichte, Symptome, zeitlicher Verlauf und relevante Lebensgewohnheiten.
• Untersuchungsbefund
  Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und Beurteilung des Allgemeinzustands.
• Weitere Untersuchungsergebnisse
  Laborwerte, EKG, Röntgen oder MRT – übersichtlich zusammengefasst.
• Beurteilung und Verlauf
  Ärztliche Interpretation der Befunde, Entscheidungsfindung und Therapieverlauf.
• Therapie / Medikation
  Medikamente mit Wirkstoff, Dosierung und Einnahmeschema sowie Empfehlungen zur weiteren Behandlung.
• Epikrise (optional)
  Zusammenfassung der gesamten Behandlung mit Rückblick auf Diagnosen und Therapie.
• Schlussformel und Unterschrift
  Abschließende Grußformel und Unterzeichnung durch den behandelnden Arzt.

Medizinische und rechtliche Vorgaben

Der ärztliche Befundbericht ist nicht nur ein Arbeitsinstrument, sondern auch ein rechtlich relevantes Dokument.

• Verbindliche Standards gelten insbesondere für Reha-Anträge, Rentenverfahren oder sozialgerichtliche Gutachten.
• ICD-10-Codes sorgen für eine einheitliche und international nachvollziehbare Klassifikation der Diagnosen.
• Vorlagen und Softwarelösungen stellen sicher, dass Befundberichte vollständig und strukturiert sind.

Qualität und Nutzen

Ein guter Befundbericht zeichnet sich durch folgende Eigenschaften aus:

• Sachlich und präzise formuliert
• Übersichtlich und klar gegliedert
• Kurz und dennoch vollständig

Durch die einheitliche Struktur können behandelnde Ärzte schnell und zuverlässig auf die relevanten Informationen zugreifen. Gleichzeitig wird die medizinische Dokumentation für Kostenträger und Institutionen rechtssicher und nachvollziehbar.

Fazit

Der ärztliche Befundbericht ist ein unverzichtbares Instrument im medizinischen Alltag. Er sorgt für eine transparente Kommunikation zwischen Ärzten, unterstützt die weitere Behandlung des Patienten und erfüllt wichtige rechtliche Vorgaben.

👉 Achten Sie darauf und sprechen Sie mit Ihrem Arzt offen darüber, dass der Befundbericht diesen Anforderungen gerecht wird. Insbesondere Ihre Beschwerden müssen vollständig und zutreffend im Befunbericht stehen. In der Praxis kommt das oft zu kurz oder fehlt ganz. Sonst bekommen Sie Probleme, wenn Sie auf Grundlage des Berichtes Ansprüche wie Erwerbsminderungsrente, Pflegegrad oder Schwerbehinderung durchsetzen wollen.