Erfolgreicher Widerspruch: Pflegegrad durchgesetzt – Mandantin erhält rückwirkend höhere Leistungen
In meiner anwaltlichen Praxis zeigt sich regelmäßig: Die Entscheidung der Pflegekassen über die Einstufung in einen Pflegegrad ist nicht immer zutreffend. Betroffene und Angehörige müssen diese Bescheide jedoch nicht einfach hinnehmen. Ein gut begründeter Widerspruch kann nicht nur erfolgreich sein, sondern auch zu einer deutlichen Verbesserung der Versorgungssituation führen – wie der folgende Fall aus meiner Kanzlei verdeutlicht.
Der Fall: Pflegegrad zu niedrig – gesundheitliche Lage unterschätzt
Meine Mandantin, eine Frau Anfang 60, leidet an einer Vielzahl komplexer Erkrankungen, darunter eine fortgeschrittene chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD GOLD III D), eine Myelonkompression durch eine Arachnoidalzyste sowie schwerwiegende Wirbelsäulen- und Nervenschädigungen. Hinzu kommen therapieresistente Schmerzen, Mobilitätseinschränkungen und eine stark eingeschränkte Selbstversorgung.
Trotz dieser umfassenden Einschränkungen wurde ihr Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades durch die Pflegekasse im Frühjahr 2025 abgelehnt. Grundlage war ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, das im Rahmen eines reinen Telefoninterviews erstellt wurde. Darin wurde der bisherige Pflegegrad 2 bestätigt – die tatsächlichen Pflegebedarfe blieben unberücksichtigt.
Der Widerspruch: Medizinisch fundiert und rechtlich überzeugend
Im Auftrag meiner Mandantin legte ich fristgerecht Widerspruch gegen den Bescheid ein. Auf Grundlage zahlreicher fachärztlicher Stellungnahmen und Krankenhausberichte zeigte ich detailliert auf, dass:
- die Mobilität erheblich eingeschränkt ist und eine selbstständige Fortbewegung nicht mehr möglich ist,
- die Mandantin bei nahezu allen Aspekten der Selbstversorgung vollständig auf Hilfe angewiesen ist,
- eine rund-um-die-Uhr Sauerstofftherapie besteht und ein erheblicher pflegefachlicher Aufwand im Umgang mit Medikamenten, Inkontinenz und chronischen Schmerzen notwendig ist,
- die Gutachtenerstellung per Telefon nicht ausreichte, um die komplexe gesundheitliche Situation zutreffend zu erfassen.
Die Stellungnahme meiner Kanzlei ging ausführlich auf die fehlerhafte Einschätzung einzelner Module des Begutachtungsverfahrens ein – insbesondere in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung und krankheitsbedingte Anforderungen. Ergänzend wurde beantragt, das Verfahren im Sinne der Mandantin zu überprüfen oder eine persönliche Begutachtung nachzuholen.
Der Erfolg: Pflegegrad 3 rückwirkend anerkannt
Die Pflegekasse nahm daraufhin eine erneute Bewertung vor – mit dem Ergebnis, dass der Widerspruch vollumfänglich Erfolg hatte. Im September 2025 wurde meiner Mandantin rückwirkend zum Antragsdatum Pflegegrad 3 bewilligt.
Zugleich entschied die Pflegekasse, dass die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts im Verfahren notwendig war. Die Kosten des Verfahrens wurden vollständig erstattet.
Mein Fazit: Pflegegradbescheide sind überprüfbar – und oft angreifbar
Dieser Fall zeigt: Die Feststellung eines zu niedrigen Pflegegrades ist kein Einzelfall. Viele pflegebedürftige Menschen – insbesondere mit Mehrfacherkrankungen – erhalten nicht die Leistungen, die ihnen rechtlich zustehen. Oft werden die tatsächlichen Einschränkungen nicht vollständig berücksichtigt. Die Folge: finanzielle Nachteile, eine unzureichende Versorgung und eine große Belastung für die Angehörigen.
Ein fachlich fundierter Widerspruch kann diese Situation ändern.
Ihre Rechte durchsetzen – mit anwaltlicher Unterstützung
Als Rechtsanwalt mit sozialrechtlichem Schwerpunkt vertrete ich regelmäßig Mandantinnen und Mandanten im Widerspruchsverfahren gegenüber den Pflegekassen. Ich arbeite eng mit Angehörigen und behandelnden Ärzten zusammen, um eine sachgerechte und rechtlich belastbare Argumentation zu gewährleisten.
Wenn Sie das Gefühl haben, dass der Ihnen oder Ihren Angehörigen zuerkannte Pflegegrad zu niedrig ist – lassen Sie den Bescheid prüfen. Ich unterstütze Sie kompetent und engagiert.