Pflegestufe: Pflegeversicherung zahlt Zuschuss für Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes

Die Pflegeversicherung kann finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4.000,00 EUR je Maßnahme nicht übersteigen, § 40 Abs. 4 SGB XI.

Ein erheblicher Betrag, der für Umbaumaßnahmen in der eigenen Wohnung von der Pflegeversicherung gezahlt wird.

Voraussetzung ist unter anderem, dass dadurch die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Was darunter zu verstehen ist, hat das BSG entschieden.

Der im Jahre 1960 geborene Kläger leidet unter einer pränatalen Schädigung durch das Arzneimittel Contergan. Seine Arme sind stark verkürzt, Hände und Finger sind fehlgebildet, die Daumen fehlen. Die Gehfähigkeit ist durch eine ausgeprägte Hüftgelenkdysplasie mit beidseitiger Endoprothesenversorgung sowie einer angeborenen Verkürzung des linken Beines beeinträchtigt. Hinzu kommt ein erhebliches Übergewicht. Seit dem 1.10.2005 bezieht der Kläger Pflegegeld in tariflicher Höhe nach der Pflegestufe I. Er wird von seiner Lebensgefährtin, mit der er in häuslicher Gemeinschaft lebt, betreut und gepflegt. Ein Schwerpunkt der Grundpflege besteht in der Hilfe beim Duschen, das zweimal täglich erforderlich ist, weil der Kläger stark schwitzt. Nach dem im Jahre 2005 erstellten Gutachten zur Pflegebedürftigkeit beläuft sich der tägliche Zeitaufwand für die Hilfe beim Duschen auf 27 Minuten.

Am 7.4.2009 beantragte der Kläger einen Zuschuss zum geplanten Umbau der Dusche. Die Öffnungsbreite der Duschkabine müsse von 60 auf 95 cm erhöht und die Grundfläche der Duschtasse von 90 x 90 cm auf 110 x 108 cm erhöht werden, um der Pflegeperson eine ausreichende „Arbeitsbreite“ und auch das gleichzeitige Betreten der Duschkabine zu ermöglichen. Die vorhandene Duschtasse mit ihrem 3 cm hohen Rand solle durch eine vollständig ebenerdige „Floor-Duschtasse“ ersetzt werden. Die Duscharmatur, die er bisher selbst habe bedienen können, müsse ausgewechselt werden, weil das Thermostat für die Wassertemperatur derzeit nur über einen kleinen runden Knauf regelbar sei, den er schon jetzt kaum noch und auf Dauer gar nicht mehr handhaben könne.

Nach Einholung zweier Gutachten der M.-GmbH (Erstgutachten des Arztes Dr. K. von 25.5.2009, Zweitgutachten des Arztes Dr. N. vom 10.9.2009) lehnte die Beklagte die Bezuschussung ab, weil die Umbaumaßnahme nicht zu einer nennenswerten Erleichterung der Pflege führe und auch preisgünstigere Alternativen (wie zB ein flexibles Duschvorhangsystem oder ein Badewannenlifter) zur Verfügung stünden (Schreiben vom 29.6.2009 und 21.9.2009). Ungeachtet dessen hat der Kläger im Juni 2009 die Dusche umbauen lassen. Die Gesamtkosten beliefen sich auf 5939,75 EUR (Rechnungen der Fa B. GmbH vom 30.6.2009 über 5486,26 EUR und der Fa F. G. GmbH vom 17.6.2009 über 453,49 EUR).

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.2.2012) und das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 20.2.2014).

Die Revision des Klägers ist begründet, so das BSG. Entgegen der Auffassung der vorinstanzlichen Gerichte hat der Kläger einen Anspruch gegen die Beklagte auf Bezuschussung der Kosten des Umbaus der Dusche. Aufgrund der im Berufungsverfahren verfahrensfehlerfrei getroffenen Feststellungen des LSG steht fest, dass die Umbaumaßnahme die Pflege des Klägers „erheblich“ erleichtert hat.

Für die Bezuschussung der Kosten für behinderungs- und pflegebedingte bauliche Maßnahmen in einer Wohnung ist die dem § 40 Abs 4 SGB XI entsprechende Regelung des § 4 Abs 7 MB/PPV 2009 maßgeblich: „Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird“.

Das LSG geht zutreffend davon aus, dass von den drei Tatbestandsvarianten des § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI bzw des § 4 Abs 7 MB/PPV 2009 (Ermöglichung bzw erhebliche Erleichterung der häuslichen Pflege sowie Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen) für die Hilfestellung beim Duschen in erster Linie die Variante „erhebliche Pflegeerleichterung“ in Betracht kommt. Die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Variante sind auch erfüllt.

Das Tatbestandsmerkmal „Ermöglichung oder erhebliche Erleichterung der häuslichen Pflege“ zielt darauf ab, die Pflegebedürftigen möglichst lange in der häuslichen Wohnumgebung zu belassen und eine Heimunterbringung abwenden zu können. Daher „ermöglicht“ eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes die häusliche Pflege, wenn sie objektiv erforderlich ist, um die Pflege im häuslichen Umfeld erst durchführen zu können. „Erheblich erleichtert“ wird sie, wenn ohne Durchführung der zu bezuschussenden Maßnahme eine Überforderung der Pflegeperson droht und deshalb eine stationäre Unterbringung des Pflegebedürftigen in Betracht zu ziehen ist. In entsprechender Weise sind Maßnahmen zur Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung nur bezuschussungsfähig, soweit elementare Belange der Lebensführung betroffen sind. Dies ist ausgeschlossen, wenn das verfolgte Bedürfnis über die üblichen und durchschnittlichen Anforderungen des Wohnstandards und Wohnkomforts hinausgehe.

Das BSG hatte es in einer früheren Entscheidung für die Erheblichkeit einer Pflegeerleichterung bereits grundsätzlich ausreichen lassen, wenn sie „deutlich erkennbar“ ist, und die Bezuschussung der Errichtung eines überdachten Freisitzes im Garten des Hauses allein wegen dessen Entbehrlichkeit für die weitere häusliche Pflege abgelehnt.

Maßstab für die Beurteilung der Erheblichkeit der mit einer Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes angestrebten Erleichterung der Pflege ist, ob damit die Pflege in zentralen Bereichen des Hilfebedarfs deutlich und spürbar einfacher wird, was dann auch zu einer Entlastung der Pflegeperson bzw zur Vermeidung ihrer Überforderung führt. Eine drohende oder schon eingetretene Überforderung der Pflegeperson ist stets ein gewichtiges Indiz für eine erhebliche Erleichterung, aber nicht in dem Sinne tatbestandliche Voraussetzung, dass ohne die Wohnumfeldverbesserung konkret und wahrscheinlich eine stationäre Unterbringung des Pflegebedürftigen bevorstehen müsste.

In einer ohne Anpassung des individuellen Wohnumfeldes möglicherweise erforderlich werdenden stationären Unterbringung des Pflegebedürftigen kann nicht mehr als ein gewichtiges Indiz für eine erhebliche Verbesserung gesehen werden, weil es Pflegebedürftige gibt, die nach ihrer wirtschaftlichen Situation Umbaumaßnahmen durchführen und/oder personelle Hilfe finanzieren können, die eine Pflege im gewohnten häuslichen Umfeld auch dann ermöglicht, wenn dies bei typischen Wohn- und Einkommensverhältnissen ausgeschlossen wäre. Um diesen Personenkreis nicht vom Zugang zu Zuschüssen nach § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI von vornherein auszuschließen, müsste dann fiktiv geprüft werden, ob bei „normalen“ Wohn- und Lebensverhältnissen ohne die Maßnahme eine stationäre Unterbringung in Betracht käme. Diese fiktive Prüfung anhand typischer Umstände ist aber mit dem ganz auf die individuellen Verhältnisse abzielenden Ansatz des § 40 Abs 4 SGB XI kaum zu vereinbaren.

Abzugrenzen ist somit wie folgt: Da der Gesetzgeber nicht jede Form der Pflegeerleichterung bezuschusst wissen will, sondern den Leistungsanspruch ausdrücklich auf „erhebliche“ Pflegeerleichterungen begrenzt hat, reicht nicht jedwede marginale oder periphere Erleichterung der Pflege aus, weil dies als „unerhebliche“ Erleichterung zu bewerten ist. Es muss sich vielmehr um eine „deutliche und spürbare“ Erleichterung der Pflege handeln, um den Zuschuss versicherungsrechtlich und wirtschaftlich zu rechtfertigen. Dies kann zB der Fall sein, wenn der Zeitaufwand der Pflegeperson für bestimmte immer wieder anfallende Hilfeleistungen konkret abnimmt oder die erforderlichen Kraftanstrengungen der Pflegeperson sich nicht nur in ganz unerheblichem Maße verringern. Aus der Perspektive des Pflegebedürftigen kann eine erhebliche Pflegeerleichterung zB vorliegen, wenn er sich bei der Pflege weniger anstrengen muss oder eine für ihn und die Pflegeperson potentiell gefahrvolle Situation vermieden wird, etwa indem die Standsicherheit erhöht und so die Sturzgefahr verringert wird.

Zwei vom LSG festgestellte tatsächliche Umstände sprechen hier dafür, dass die Schwelle der „Erheblichkeit“ durch den Umbau der Dusche erreicht worden ist. Das gilt zunächst für die Verbreiterung des Zugangs zur Duschkabine und den Wegfall der bisher vorhandenen 3 cm hohen Bodenkante, womit die Ebenerdigkeit des Zugangs zur Duschtasse erreicht worden ist. Diese Maßnahme ermöglicht der Lebensgefährtin und Pflegerin des Klägers, zu diesem in die Dusche zu treten, um ihm Körper und Haare ein- und abzuseifen. Auch ihre Standsicherheit wird erhöht, wenn sie sich in der Dusche mit der einen Hand an einer angebrachten Stange festhalten und ihn mit der anderen einseifen kann. Der Kläger kann sich dann bei ihr „einhängen“, ohne seinerseits sehr unsicher zu stehen. Bezogen auf die gesamte Pflegesituation beim Duschen stellt dies eine deutliche Verbesserung der Stabilität für Pflegenden und Pflegebedürftigen dar und ist deshalb geeignet, eine weitere Pflege des Klägers im häuslichen Umfeld zu sichern. Das gilt umso mehr, als der Kläger wegen seines erheblichen Übergewichts und der starken Schweißbildung regelmäßig zweimal täglich duschen muss; wenn bei dieser immer wieder notwendigen Prozedur Erleichterungen geschaffen und auch Gefahrenquellen ausgeschaltet werden, hat das eine erhebliche Erleichterung der Pflegesituation zur Folge.

Zudem hat das LSG festgestellt, der Austausch der Duscharmatur (Mischbatterie) ermögliche es, dass der Kläger trotz seiner deutlich reduzierten und tendenziell weiter abnehmenden Greiffunktion Wassermenge und Wassertemperatur nunmehr wieder selbst einstellen kann. Das ist bedeutsam, weil damit auf längere Sicht der Kläger während des eigentlichen Duschvorgangs, also nach dem Einseifen, allein in der Dusche bleiben kann, ohne plötzlichen Schwankungen der Wassertemperatur hilflos ausgesetzt zu sein bzw Gefahr zu laufen, auf die Zufuhr zu heißen Wassers mit unwillkürlichen Ausweichbewegungen zu reagieren, die die hohe Gefahr von Stürzen mit sich bringen. Auch dieser Zugewinn an Sicherheit und Stabilität sichert perspektivisch die Weiterführung der Pflege des Klägers im häuslichen Umfeld weiter ab.

Da das Auswechseln der Armatur dazu geführt hat, dass der Kläger die Wassermenge und die Wassertemperatur wieder selbst einstellen kann, ist insoweit auch ein Teil seiner „möglichst selbstständigen Lebensführung“ wieder hergestellt und damit zusätzlich die dritte Tatbestandsvariante des § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI erfüllt worden, und zwar in Form der Förderung der Barrierefreiheit der Wohnung. Einschränkungen hinsichtlich des Umfangs der Wiederherstellung der möglichst selbstständigen Lebensführung kennt die Vorschrift zwar nicht, es muss aber stets um elementare Belange der Lebensführung gehen. Das ist bei der täglichen Körperpflege zu bejahen.

Die Zuschussgewährung für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes steht nach § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI im Ermessen der Pflegekassen, weil sie bei Vorliegen der Tatbestandsvoraussetzungen den Zuschuss gewähren „können“, aber nicht müssen. Entsprechendes gilt nach § 4 Abs 7 Unterabsatz 4 MB/PPV 2009 für Zuschüsse der privaten Pflegeversicherung. Das Ermessen bezieht sich sowohl auf das „Ob“ der Bezuschussung als auch auf deren Höhe.

Die grundsätzliche Einräumung von Ermessen hinderte im vorliegenden Fall jedoch nicht die unmittelbare Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des Zuschusses in Höhe von 1278,50 EUR. Die Beklagte hat das ihr eingeräumte Ermessen nach den ersichtlichen Gesamtumständen dahingehend ausgeübt, dass sie zur Zahlung des Zuschusses in Höhe von 1278,50 EUR prinzipiell bereit ist, wenn die materiellen Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt sind. Sie hat hier die Zahlung allein aus Rechtsgründen abgelehnt, weil nach ihrer Auffassung die Umbaumaßnahme keine nennenswerten Erleichterungen für die Pflege zur Folge gehabt habe und es damit an der erforderlichen Erheblichkeit der Pflegeerleichterung fehle. Demgemäß hat die Beklagte auf den Leistungsantrag des Klägers vom 7.4.2009 hin auch ausschließlich Ermittlungen zu den materiellen Tatbestandsvoraussetzungen des § 4 Abs 7 MB/PPV 2009 durchgeführt und die Ablehnungsentscheidung allein auf die negativ ausgefallenen M.-Gutachten vom 25.5.2009 und 10.9.2009 gestützt. Die konkrete Einkommens- und Vermögenssituation des Klägers spielte in Anbetracht der Kosten der Umbaumaßnahmen von knapp 6000 Euro und des in Rede stehenden Zuschusses von nur 1278,50 Euro sowie des allgemein üblichen Eigenanteils des Pflegebedürftigen von 10 % weder vorprozessual noch im Rechtsstreit eine Rolle. Damit hat die Beklagte schlüssig zu erkennen gegeben, dass sie im Falle der gerichtlichen Bewertung der Umbaumaßnahme als „erheblich pflegeerleichternd“ kein weiteres Leistungshindernis sieht. An diese Ermessensausübung ist die Beklagte im Revisionsverfahren nach § 242 BGB gebunden. Das ist von ihr auch nicht in Frage gestellt worden. Eine Kürzung des Höchstbetrages des Zuschusses von 1278,50 EUR (50 % von 2557 EUR) kam auch wegen des Fehlens preiswerterer, aber ebenso geeigneter und effektiver Handlungsalternativen nicht in Betracht.

Anmerkung:
Das BSG hat über den Fall eines privat pflegeversicherten Klägers entschieden. Die Vorschriften für privat und gesetzlich Pflegeversicherte sind jedoch identisch. Deshalb können sich auch gesetzlich Versicherte auf diese Entscheidung berufen. Der maximale Zuschuss lag bei Antragstellung noch bei 2.557 EUR. Seit dem 01.01.2015 beträgt der Zuschuss bis zu 4.000,00 EUR je Maßnahme.

Fazit:

Der Gesetzgeber stellt erhebliche finanzielle Mittel bereit, die Pflegebedürftigen in den eigenen vier Wänden zu Gute kommen. Um die Leistung zu erhalten, muss ein Antrag bei der Pflegeversicherung gestellt werden. Wird der Antrag abgelehnt, kann dagegen Widerspruch erhoben werden.

BSG, Urteil vom 25.11.2015, Az. B 3 P 3/14 R

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⇒ Pflegeversicherung und Pflegestufe

⇒ Widerspruch richtig erheben

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