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Krankenversicherung erkennt Anspruch auf Krankengeld an

Wie läuft der Rechtsstreit mit der Behörde bis zum Sozialgericht?

Ein erfolgreiches Beispiel aus meiner täglichen Praxis erklärt den Ablauf. Es geht um den Anspruch auf Krankengeld.

Juni 2019: Die Mandantin ist schon länger arbeitsunfähig und bezieht Krankengeld von ihrer Krankenversicherung. Sie beantragt bei der Krankenversicherung die Zustimmung zu einem mehrwöchigem Auslandsaufenthalt (Urlaub).

Juli 2019: Der Ärger beginnt mit dem ablehnenden Bescheid. Die Krankenversicherung lehnt die Zustimmung ab. Weil sich die Mandantin für einige Zeit im Ausland aufgehalten hat, meint die Krankenversicherung, es bestünde kein Anspruch auf Krankengeld. Rechtlich sauber ausgedrückt heißt das, der Anspruch auf Krankengeld ruht. Maßgebliche Vorschrift ist § 16 Abs. 4 SGB V.

August 2019: Widerspruch wurde erhoben. Hier geht es zu einem Muster-Widerspruch. Ich habe für die Mandantin die Vertretung übernommen und Ich habe Akteneinsicht beantragt, um die medizinischen Unterlagen auswerten zu können. Anschließend habe ich den Widerspruch begründet.

Oktober 2019: Der Widerspruch war erfolglos. So steht es im Widerspruchsbescheid der Krankenversicherung. Sie war der Ansicht, dass unter Berücksichtigung der längerfristig bestehenden Erkrankung und anhaltender Arbeitsunfähigkeit ein Auslandsaufenthalt verbunden mit einer mehrstündigen Anreise aus sozialmedizinischer Sicht nicht befürwortet werden könne.

Auf den Widerspruch folgt die Klage

Oktober 2019: Für die Mandantin habe ich die Klage zum Sozialgericht Halle erhoben. Hier geht es zu einer Muster-Klage. Dem Gesetzgeber – so die Rechtsprechung des BSG – geht es um etwas anderes. Genannt werden Probleme bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Ausland. Das spielte keine Rolle, denn die Mandantin war unbestritten vor, während und nach dem Urlaub arbeitsfähig. Es kommt aber auch darauf an, dass durch den Urlaub der Heilungsprozess nicht verschleppt wird. Wenn also zum Beispiel eine Therapie wegen des Urlaubs unterbrochen werden muss oder später beginnt. Hier zur Erläuterung einer Entscheidung des BSG, die ich für einen Mandanten erstritten habe. Beides war nicht der Fall. Später hat die Krankenversicherung dazu Stellung bezogen und den Anspruch weiter abgelehnt.

Juni 2020: Das Sozialgericht hat einen sogenannten Erörterungstermin anberaumt, an dem die Kläger mit mir gemeinsam teilgenommen. Eine Vertreterin der Krankenversicherung war auch anwesend. Solche Termine dienen dem Gericht dazu, mit den Parteien über den Sachverhalt und über dessen rechtliche Bewertung zu sprechen. Eine Entscheidung wird aber (noch) nicht getroffen. Man erfährt aber, wie das Gericht über den Fall denkt. In diesem Fall hat sich das Gericht auf die Seite der Mandantin geschlagen und der Krankenversicherung Nahe gelegt, die Forderung anzuerkennen. Im Temin war man dazu nicht bereit. So hat das Sozialgericht einen Kammertermin für den November 2020 bestimmt. Dann wäre die Entscheidung gefallen.

September 2020: Die Krankenversicherung hat dem Gericht mitgeteilt, dass man die Forderung anerkenne und auch die Rechtsanwaltsgebühren erstatten werde. Damit ist der Rechtsstreit vor dem Sozialgericht erledigt. Alles andere wird schriftlich abgewickelt, was im Wesentlichen bedeutet, dass die Krankenversicherung das Krankengeld und die Rechtsanwaltsgebühren zahlt. So macht das Spaß!

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